TACO-Unif

61 rue Bronckart     B4610 Bellaire

Banque : BE 75 827-085 01 63-51

Gsm : 0477/591 702

Site Internet : www.taco-unif.be

Formulaire d’inscription

Merci de remplir lisiblement en caractères d’imprimerie.

ATTENTION : votre inscription ne sera effective qu’après réception du montant

de la cotisation pour l’année en cours sur le compte 827-0850163-51 de Taco-Unif

Nom : ……………………………
Prénom : …………………………
Adresse :
Rue ………………………………………………. N° : … … … Bte : … … …
Localité : ………………………………………… Code postal : … … … …

Date de naissance : … … / … … / … … … …
Lieu de naissance : ………………………………………

Compte bancaire : … … - … … … … … … … - … …

N° permis de conduire :...................................

Téléphone : Domicile : …….. / ……………………… GSM : ……. / ………………………

E-Mail : ……………………………………....@…………………………………….

Nom du conjoint : ………………………………………. Prénom : …………………………..

O je souhaite assurer … … voiture(s) ancienne(s). Demandez-nous un document d’assurance par véhicule à

assurer.

(noircir la case en regard de l’option choisie)

Date : … … / … … / 20 … … Signature :

Pour envoyer vos inscriptions par mail :

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Vous complétez le formulaire.

Vous enregistrez : le formulaire complété se trouve ainsi dans vos « documents ».

Vous envoyez à l’adresse taco-unif@laposte.net un nouveau mail avec en pièce jointe le formulaire complété qui se trouve dans vos « documents ».

Vous venez de gagner un timbre, une enveloppe et une feuille, +/- 1 € ou  40 FB

Le formulaire d'inscription est également disponible en PDF par e-mail