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Formulaire d’inscription

Merci de remplir lisiblement en caractères d’imprimerie.

ATTENTION : votre inscription ne sera effective qu’après réception du montant de la cotisation de 40 € pour l’année en cours sur le compte BE57 3631 3893 2635 de Taco-Unif

1-Nom : ……………………………
2-Prénom : …………………………
Adresse :
3-Rue ………………………………………………. N° : … … … Bte : … … …
4-Code postal : … … … … Localité : …………………………………………

5-E-Mail : ……………………………………………….

6-Téléphone : Domicile :  ………………………… GSM :………………….

7-N° permis de conduire : ………………………     7a-Date de naissance : ………………                                   

8-Compte bancaire : BE………………………….    8a-Lieu de naissance :  ………………..

9-Nom du conjoint : ………………………………  9a-Prénom : …………………………

10-En vertu de la protection des données personnelles celles-ci sont utilisées uniquement pour la gestion des assurances des membres du club. Elles ne sont jamais cédées à qui que ce soit et ne servent à aucun marketing.

Celles-ci sont détruites lorsque le membre met fin à son adhésion au Club.

Dans un souci d’entraide, puisque c’est le but d’un club, le membre donne son accord, pour établir un contact avec d’autres membres.  OUI / NON

11-Je suis membre de la FBVA: NON  /  OUI ( + cotisation)

12-Je suis membre des clubs :…………………………………………….

                                          :…………………………………………….

13-Véhicule journalier :  …………………..   13a-Compagnie :…………………………

14-N° de police :  ………………………        14a-Immatriculation...................................
 

15-Je souhaite assurer … … véhicules(s) ancien(s)

 

Marque

Modèle

Cyl.

cc

1° mise en circulation

N° de châssis

plaque

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

Date : … … / … … / 20 … … Signature :

 

 

 

1/Randaxhe

 

  Contact préalable taco-unif@laposte.net

 

 

 

Assurance Responsabilité Civile

pour ancêtres

 

I - CONDITION PREMIERE

- Un véhicule à usage journalier dit « vie active » assuré au nom du propriétaire du « véhicule de loisirs », du conjoint ou de l’employeur est obligatoire.

Pour information, AXA ( FBVA) exige la preuve d’une RC au nom de l’assuré.

 

Plaque :                              Compagnie :

N° de police : 

Joindre une copie de la « carte verte » SVP

 

II - CONDITIONS D'UTILISATION

des assurances spécifiques à notre club « Véhicule de loisirs »

 

-  Toutes les demandes  doivent être introduites par écrit à Ethias, par le preneur d'assurance  agissant pour le compte du bénéficiaire de la marque d'immatriculation du véhicule assuré.

- En cas de modification du risque, la prime sera adaptée immédiatement.

Responsabilité civile

 

- L'assuré s'engage à rembourser à Ethias les premiers 148,74 EUR de l'indemnité de chaque sinistre affectant la présente garantie causé par un conducteur n'ayant pas 23 ans accomplis. L'assuré disposera d'un délai de 30 jours, à dater de la demande d'Ethias, pour effectuer le remboursement.

- Par véhicule supplémentaire : le véhicule désigné est un véhicule supplémentaire appartenant au même membre que le premier véhicule précité, qui n’est pas mis en circulation simultanément avec un autre véhicule de la même catégorie et qui fait l'objet d'un contrat distinct souscrit auprès d'Ethias.

En conséquence, le membre bénéficie d'une réduction de la prime relative à la garantie "Responsabilité civile".                          

 

VOITURES ET VOITURES MIXTES "ANCETRE" (catégorie 180) 

 

CONDITIONS D'UTILISATION

- Le véhicule désigné, mis en service depuis plus de 25 ans, est destiné à un usage spécifique par l'assuré, à l'occasion de manifestations, concentrations, expositions et sorties nécessaires à la mise au point du véhicule.

 

Il n’est pas fait référence à l’article 227c de l’AR du 15 mars 1968 pour les plaques O, ce qui signifie que l’assurance couvre après le coucher du soleil et à plus de 25 km,

mais la législation est d’application.                 

 

VOITURES , VOITURES MIXTES et MOTOS "CLASSIC CAR" (catégorie 181) 

 

CONDITIONS D'UTILISATION

- Le véhicule désigné, mis en service depuis plus de 15 ans, est  utilisé uniquement par le membre à des fins privées, à l'exclusion de tout usage à des fins professionnelles ou sur le chemin du travail ou de l'école.  

 

Assistance

 

Uniquement le véhicule désigné ( non les personnes), dans un rayon de 10 à 200 km du domicile de l’assuré, sera rapatrié

    Nom du membre :

 

 

    Signature : 

 

 

 

 

 

Pour envoyer vos inscriptions par mail :

Marquer le « texte désiré » : clic gauche de votre souris et passer sur le texte

Enregistrer : Ctrl + C de votre clavier. Le texte se trouve dans le presse papier

Fermer ou réduire votre écran

Ouvrir le traitement de texte : Word

Copier le « texte désiré » : Ctrl + V de votre clavier

Vous complétez le formulaire.

Vous enregistrez : le formulaire complété se trouve ainsi dans vos « documents ».

Vous envoyez à l’adresse taco-unif@laposte.net un nouveau mail avec en pièce jointe le formulaire complété qui se trouve dans vos « documents ».

Vous venez de gagner un timbre, une enveloppe et une feuille, +/- 1 € ou  50 FB

 

Le formulaire d'inscription est également disponible en PDF par e-mail

 

 

 

Le formulaire d'inscription est également disponible

en PDF par e-mail

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Published by HG